Oblast platnosti [rok vydání] Vydavatel / název směrnice | Doporučení a pokyny ohledně makrogolu (PEG) Citace: Poznámka: Všechna referenční čísla v uvozovkách jsou ta, která jsou použita v seznamu odkazů v citované původní publikaci. | Reference |
Evropa [2020] ESNM: Směrnice evropské společnosti pro neurogastroenterologii a motilitu týkající se funkční zácpy u dospělých | Stanovisko 41: Solná laxativa, zejména polyethylenglykol (PEG), jsou účinná při léčbě příznaků zácpy u pacientů s chronickou zácpou; Úroveň důkazů: silná; doporučení: silné; Úroveň shody: 100%; Aktuální důkazy a literatura: Důkazy podporující prospěšnost solných laxativ, zejména polyethylenglykolu (PEG), jsou silné. Proběhlo několik rozsáhlých, vysoce kvalitních klinických hodnocení, které podporují fakt, že PEG je lepší než placebo, co se týče zlepšení příznaků u pacientů s chronickou zácpou, s hodnotou NNT 3 (95% interval spolehlivosti 2–4).8. 172–180. Dále také Cochrane analýza došla k závěru, že u pacientů s chronickou zácpou je PEG lepší než laktulóza a vede k častějším stolicím, méně pevným stolicím a k menším bolestem břicha. U pacientů s IBS-C také PEG zvyšuje počet spontánních úplných vyprázdnění, zlepšuje konzistenci stolice a snižuje závažnost námahy, aniž by zhoršoval bolest břicha, což ještě více podporuje jeho prospěšnost při léčbě zácpy. Nejčastějšími nežádoucími účinky při použití polyethylenglykolu jsou průjem a bolest břicha, ale ne ve všech klinických hodnoceních byly tyto účinky častější u pacientů léčených polyethylenglykolem v porovnání se skupinou placeba. | [3] |
Německo [2013] DGNM/DGVS: Směrnice S2k k chronické zácpě: definice, patofyziologie, diagnostika a terapie | Stanovisko 5-1; Léčba tradičními léky (tradiční „laxativa“) (Silná shoda) Jako léky první linie by měly být používány makrogoly, pikosulfát sodný a bisacodyl. Neexistuje důvod pro omezení doby jejich používání. Lze je užívat rovněž v těhotenství. Komentář: Makrogol, bisacodyl a pikosulfát sodný jsou účinné a bezpečné u akutní funkční a chronické zácpy a patří k prostředkům první volby. To platí i pro těhotenství. U chronické zácpy se dávkování a frekvence užívání řídí individuálními potřebami. Výběr týkající se formy podání (potahované tablety, kapky, rozpustný (perorální) prášek) a chuti záleží na preferenci pacienta. Účinnost a bezpečnost makrogolu (= PEG = polyethylenglykol 3350 nebo 4000) u chronické zácpy byly prokázány v mnoha studiích. Metaanalýza [79] došla k závěru, že ohledně frekvence a konzistence stolice, úlevy od břišní bolesti a potřeby užívání laxativ je PEG lepší než laktulóza (lepší účinnost s menším počtem nežádoucích účinků). V komparativní studii byl makrogol účinnější než parciální agonista 5-HT4 receptorů tegaserod [80]. Přestože z kontrolovaných studií byly těhotné ženy vyloučeny, ohledně užívání v těhotenství neexistují žádné výhrady [81]. PEG se vstřebává pouze minimálně a je vylučován močí beze změny [82]. Dodání elektrolytů při použití polyethylenglykolu jakožto laxativa není nutné, to platí pouze pro střevní výplach nebo při léčbě koprostázy. Přípravky bez elektrolytů jsou chutnější [83]. | [1] |
Francie [2018] FNSC: Směrnice pro klinické praxe od Francouzské národní společnosti pro koloproktologii týkající se léčby chronické zácpy | Laxativa první linie K léčbě chronické zácpy jsou nadále laxativy první linie osmoticky působící a objemová laxativa, což platí i pro období těhotenství (odborné doporučení). Osmoticky působící laxativa jsou jako léčba první linie pro zácpu doporučována na základě své účinnosti a dobré snášenlivosti s dietetickými pravidly nebo jako jejich doplněk (úroveň II, stupeň B). Se zvýšením počtu o 2-3 stolice týdně a dvojnásobně vyšší úspěšností (≥ 3 stolice/týden) (úroveň 1, stupeň A) jsou účinnější než placebo. Mezi osmoticky působícími laxativy je polyethylenglykol účinnější než laktulóza vzhledem k lepší frekvenci a konzistenci stolice i z hlediska bolesti břicha (úroveň I, stupeň A) [15–20]. Objemovým laxitivem může být rozpustná (psyllium, ispaghula atd.) nebo nerozpustná vláknina (pšeničné otruby). Jedná se o organické polysacharidy, které zadržují vodu v dutině střeva. Měly by se užívat s dostatečným množstvím vody [13,21,22]. Jsou to rovněž laxativa první linie (úroveň II, stupeň B). Navíc mohou zlepšit frekvenci a konzistenci stolice, jakož i příznaky dyschezie. Hlavními nežádoucími účinky jsou meteorismus a nadýmání. Objemová laxativa jsou kontraindikována v případě střevní stenózy, nahromaděné stolice nebo zánětlivé kolitidy. | [10] |
Itálie [2012] AIGO/SICCR: Konsenzuální stanovisko AIGO/SICCR k diagnostice a léčbě chronické zácpy a obstrukční defekace (část II: léčba) | Léčba u chronické zácpy 🡪 polyethylenglykol: úroveň důkazu I; stupeň doporučení: A Klinické hodnocení polyethylenglykolu kontrolované placebem: PEG je organický polymer, který střevní flóra nerozkládá. Účinnost polyethylenglykolu byla zdokumentována v řadě klinických hodnocení [40-44]. PEG zvýšil frekvenci stolice (P < 0,01) za současného zlepšení její konzistence [40,41,43] a zmírnění dalších příznaků zácpy [41,43]. Isoosmotické nebo hypoosmotické roztoky polyethylenglykolu konzistentně zlepšovaly frekvenci vyprazdňování v porovnání s frekvencí před léčbou (P < 0,001) [45]. PEG byl dobře snášen a nežádoucí účinky (břišní křeče, nadýmání, nevolnost) se vyskytly jen vzácně. Klinická hodnocení přípravku PEG v porovnání s dalšími laxativy: Co se týče zvýšení frekvence stolice a zlepšení její konzistence, je PEG účinnější než laktulóza [31,32]. U pacientů léčených polyethylenglykolem dochází také k použití záchranné léčby a nadýmání v nižší míře. Jedno klinické hodnocení prokázalo, že PEG je účinnější než tegaserod [46]. PEG je díky své vysoké účinnosti pilířem v léčbě chronické idiopatické zácpy. Existují důkazy, že PEG poskytuje významný prospěch v porovnání s placeby a jinými laxativy. Retrospektivní studie dále ukazují, že PEG zůstává účinný až dva roky od léčby [46,47]. Použití polyethylenglykolu je podpořeno důkazy úrovně I, doporučením stupně A. | [11] |
Spojené království [2019] HERPC: Směrnice k řízení zácpy schválená komisí HERPC | DOPORUČENÁ LÉČBA ZÁCPY U DOSPĚLÝCH: 2. linie: OSMOTICKY PŮSOBÍCÍ LAXATIVUM: Makrogol, 1–3 sáčky denně v rozdělených dávkách +/- STIMULAČNÍ laxativum Léčba impaktované stolice: 1. linie (perorální): Makrogol, 8 sáčků denně v rozdělených dávkách | [12] |
Globálně [2011] WGO: Světová gastroenterologická organizace: Globální směrnice týkající se zácpy – globální perspektiva | Druhým krokem ve stupňovaném přístupu je přidání osmoticky působících laxativ. Nejlepší důkazy hovoří pro použití polyetylenglykolu, ale dobré důkazy jsou i pro laktulózu. | [13] |
USA [2013] AGA: Americká gastroenterologická asociace – lékařské stanovisko k zácpě | Doporučujeme postupné navýšení příjmu vlákniny, jednak v podobě potravin v rámci diety a jednak v podobě doplňků stravy, a/nebo levného osmoticky působícího prostředku, jako je hydroxid hořečnatý nebo polyethylenglykol. Podle konzistence stolice může být dalším krokem přidání osmoticky působícího prostředku se stimulačním laxativem (např. bisacodyl nebo glycerinové čípky), které se podávají ideálně 30 minut po jídle kvůli synergickému účinku farmakologického prostředku s gastrokolickou odpovědí. | [14] |
Jižní Korea [2015] Korejská společnost pro neurogastroenterologii a motilitu: Směrnice k diagnostice a léčbě chronické funkční zácpy v Koreji | 24. Stanovisko: Polyethylenglykol zlepšuje u pacientů s chronickou zácpou frekvenci vyprazdňování a konzistenci stolice. - Stupeň doporučení: 1.; Úroveň důkazů: A.
- Názory odborníků: zcela souhlasí (73,1%), převážně souhlasí (26,9%), částečně souhlasí (0%), převážně nesouhlasí (0%), zcela nesouhlasí (0%) a nejsou si jistí (0%).
25. Stanovisko: Dlouhodobé podávání polyethylenglykolu se doporučuje vzhledem k tomu, že závažné nežádoucí reakce jsou vzácné. - Stupeň doporučení: 1.; Úroveň důkazů: A.
- Názory odborníků: zcela souhlasí (50,0%), převážně souhlasí (50,0%), částečně souhlasí (0%), převážně nesouhlasí (0%), zcela nesouhlasí (0%) a nejsou si jistí (0%).
| [15] |
Mexiko [2018] Mexická gastroenterologická asociace. Mexický konsenzus ohledně chronické zácpy | 24. Polyethylenglykol je nejvíce zkoumané laxativum u funkční zácpy (FC) a ukázalo se, že zvyšuje frekvenci vyprazdňování a zvyšuje konzistenci stolice. Kvalita důkazů a síla doporučení: A1 silná, ve prospěch intervence (absolutně souhlasí: 86%; částečně souhlasí: 14%). Polyethylenglykol (PEG 3350) je organický polymer, jehož osmotická aktivita je poměrná vůči počtu monomerů, které jej tvoří. Je metabolicky inertní, kolonické bakterie jej nemetabolizují ani nerozkládají a interaguje s vodou v roztoku, čímž zvyšuje osmotický tlak. Existuje více studií, které při léčbě FC prokazují vyšší účinnost polyethylenglykolu než placebo, laktulóza a další laxativa.113-118 V nedávné metaanalýze119 bylo vyhodnocováno 19 studií (9 s polyethylenglykolem samostatně, 8 s polyethylenglykolem plus elektrolyty a 2 studie, které porovnávaly PEG ve srovnání s polyethylenglykolem plus elektrolyty), prokazujících, že podávání polyethylenglykolu (s elektrolyty nebo bez nich) zvýšilo počet vyprázdnění za týden a změkčilo konzistenci stolice. Podle Cochrane revize z roku 2010120 je PEG lepší než laktulóza, co se týče zvýšení frekvence vyprazdňování, změkčení konzistence stolice a snížené potřeby záchranných laxativ. Hodnota NNT je odhadována na 3 (95% interval spolehlivosti: 2–4) a většina studií obsahovala méně zaujatosti a heterogenity než studie jiných léků. Hlášené nežádoucí účinky byly málo časté a nejčastějšími byla bolest břicha a hlavy. I když většina studií měla období následného sledování kratší než 6 měsíců, účinnost polyethylenglykolu se po tomto období nesnižovala. Doporučená dávka je 17 g polyethylenglykolu rozpuštěného v nejméně 250 ml vody. | [16] |
Latinská Amerika [2008] Latinskoamerický konsenzus ohledně chronické zácpy | Osmoticky působící laxativa Polyethylenglykol (PEG) prokázal účinnost a bezpečnost u dobře plánovaných studií u pacientů s chronickou zácpou (CC) (doporučení stupně A). Za posledních 10 let nejsou k dispozici žádné studie hodnotící laktulózu při řízení CC a jediné nedávné důkazy naznačují, že je méně účinná než PEG. Avšak s tím, že předchozí studie byly považovány za přijatelné a jejich použití, bude-li vyžadováno, konsenzus nezpochybnil (doporučení stupně C). Prostředky v této skupině zahrnují nevstřebatelné cukry (laktulózu), solné prostředky (hydroxid hořčíku) a PEG. Klinické studie týkající se laktulózy jsou staršího data a mají metodologická omezení; naznačují však, že je laktulóza účinnější než placebo52–56 . Nedávné studie porovnávaly laktulózu s polyethylenglykolem, a ačkoli lze říct, že z hlediska metodiky jsou středně kvalitní, PEG se osvědčil jako účinnější než laktulóza a měl menší nežádoucí účinky55,56 (Tabulka V). Některé dobře organizované studie ukázaly, že PEG je účinný při krátkodobém i dlouhodobém podávání (6 měsíců) (Tabulka VI). Dávka je 17–32 g/den, s rychlým nástupem účinku (0,5–1 h) a nejčastější nežádoucí příhodou je fekální inkontinence způsobená laxativní potencí přípravku57–59 . Jedna studie dokonce porovnávala PEG s laktulózou a prokázala, že PEG v dávkách 13–39 g/den je účinnější a lépe snášen u CC56 . A konečně nebyly provedeny žádné klinické studie, které by se týkaly hydroxidu hořčíku u CC. | [17] |
