Hatókör [a publikáció éve] Az irányelv kiadója/címe | Ajánlások és utasítások a makrogolra (PEG-re) vonatkozóan Idézetek: (Megjegyzés: Az idézetekben szereplő összes hivatkozási szám megegyezik az idézett eredeti kiadvány hivatkozáslistájában.) | Iro-da-lom |
Európa [2020] ESNM: Európai Neurogasztroenterológiai és Motilitási Társaság felnőtteknél előforduló funkcionális székredésre vonatkozó irányelvei | 41. állásfoglalás: A sótartalmú hashajtók, különösen a polietilén-glikol (PEG), hatásosak a székrekedés kezelésében krónikus székrekedésben szenvedő betegekben; Bizonyíték foka: erős; Ajánlás: erős; Egyetértés foka: 100%; Aktuális bizonyíték és szakirodalom: A sótartalmú hashajtók, különösen a polietilén-glikol hasznosságát alátámasztó bizonyítékok erősek.Számos nagy és színvonalas klinikai vizsgálat létezik, amely alátámasztja azt a tényt, hogy a PEG eredményesebb a placebónál a krónikus székrekedésben szenvedő betegek tüneteinek javításában, az NNT-érték 3 (95% CI 2–4).8, 172–180 Ezenkívül a Cochrane elemzés azt is kimutatta, hogy a PEG eredményesebb a laktulóznál krónikus székrekedésben szenvedő betegeknél, mivel gyakoribb székletürítést, lazább székletet és kevesebb hasi fájdalmat eredményez. A PEG növeli a spontán teljes székletürítések számát, javítja a széklet állagát, és csökkenti a szükséges erőlködést, miközben nem befolyásolja egyértelműen a hasi fájdalmakat a székrekedéssel járó irritábilis bél szindrómában szenvedő betegeknél, ami ugyancsak alátámasztja a hasznosságát a székrekedés kezelésében. A PEG-gel kapcsolatban előforduló leggyakoribb mellékhatások a hasmenés és a hasi fájdalmak, de nem minden vizsgálatban találták ezeket gyakoribbnak a PEG-gel kezelt betegekben a placebo csoporttal összehasonlítva. | [3] |
Németország [2013] DGNM/DGVS: S2k-irányelv a krónikus székrekedésre vonatkozóan: Definíció, kórélettan, diagnózis és kezelés | 5-1. állásfoglalás; Hagyományos gyógyszeres kezelés (hagyományos „hashajtók”) (Erős konszenzus) A makrogolokat, a nátrium-pikoszulfátot és a biszakodilt ajánlatos első vonalbeli gyógyszerként alkalmazni. Nem igazolták az alkalmazásuk időbeli korlátozásának szükségességét. Terhesség alatt is alkalmazhatóak. Megjegyzés: A makrogol, a biszakodil és a nátrium-pikoszulfát hatásosak és biztonságosak akut funkcionális és krónikus székrekedésben, és az elsőként választandó szerek között vannak. Ez terhesség esetén is érvényes. Krónikus székrekedés esetén az adagolást és a szedés gyakoriságát az egyén szükségleteihez kell igazítani. A gyógyszerforma (bevont tabletta, csepp, (szájon át alkalmazható) oldható granulátum) és az íz tekintetében a beteg preferenciáinak megfelelően kell választani. A makrogol (=PEG=polietilén-glikol 3350 vagy 4000) hatékonyságát és biztonságosságát krónikus székrekedés kezelésében számos vizsgálatban igazolták. Egy metaanalízis [79] arra a következtetésre jutott, hogy a széklet gyakoriságának és állagának, a hasi fájdalom csillapításának és a hashajtószedés szükségességének tekintetében a PEG jobb a laktulóznál (nagyobb hatékonyság kevesebb mellékhatással). Egy összehasonlító vizsgálatban a makrogol hatásosabbnak bizonyult, mint a részleges 5-HT4-agonista, a tegazerod [80]. Habár a terhes nőket kizárták a kontrollált vizsgálatokból, nincsenek fenntartások a terhesség alatti alkalmazásra vonatkozóan [81]. A PEG csak minimális mennyiségben szívódik fel, és a vizelettel változatlanul kiürül [82]. Elektrolitok hozzáadása nem szükséges a PEG hashajtóként való alkalmazásakor, csak béltisztítás és koprosztázis kezelése esetén. Az elektrolitmentes készítményeknek kellemesebb az íze [83]. | [1] |
Franciaország [2018] FNSC: A francia Nemzeti Koloproktológiai Társaság klinikai gyakorlatra vonatkozó irányelvei a krónikus székrekedés kezelésében | Első vonalbeli hashajtók Az ozmotikusan ható és a térfogatnövelő hashajtók számítanak továbbra is az első vonalbeli hashajtó kezelésnek a krónikus székrekedés esetében, terhesség alatt is (szakértői ajánlás). A hatásosságuk és jó tolerálhatóságuk alapján az ozmotikusan ható hashajtókat ajánlják első vonalbeli kezelésként az étkezésre vonatkozó tanácsokkal együtt vagy azok kiegészítéseként (II. szint, B fokozat). Hatásosabbak a placebónál; a heti székletürítések számát 2–3-mal emelik, és kétszer olyan eredményesen hatnak (≥3 székletürítés/hét) (I. szint, A fokozat). A székletürítések gyakoriságának és állagának javítása, valamint a hasi fájdalmak tekintetében az ozmotikusan ható hashajtók közül a polietilén-glikol hatásosabb a laktulóznál (I. szint, A fokozat) [15–20]. A térfogatnövelő hashajtók oldékony (útifű, egyiptomi útifű stb.) vagy nem oldékony rostok lehetnek (búzakorpa). Ezek szerves poliszacharidok, amelyek visszatartják a bélben a vizet. Bevételükhöz bőséges mennyiségű víz szükséges [13,21,22]. Első vonalbeli hashajtóként is alkalmazhatók (II. szint, B fokozat). Képesek továbbá a széklet gyakoriságának és állagának, valamint a diszkézia tüneteinek javítására. A fő mellékhatásaik a meteorizmus és a flatulencia. A térfogatnövelő hashajtók ellenjavalltak bélszűkület, besült széklet vagy gyulladásos kolitisz esetében. | [10] |
Olaszország [2012] AIGO/SICCR: AIGO/SICCR konszenzusos állásfoglalás, A krónikus székrekedés és az akadályoztatott székletürítés diagnózisa és kezelése (II. rész: Kezelés) | Orvosi kezelés krónikus székrekedésben🡪 Polietilén-glikol: bizonyíték szintje: I; ajánlás foka: A A PEG placebokontrollált vizsgálata: A PEG egy szerves polimer, amelyet a bélflóra nem bont le. A PEG hatékonyságát számos vizsgálat igazolta [40-44]. A PEG növelte a székletürítés gyakoriságát (P < 0,01), egyúttal javította a széklet állagát [40,41,43], és csökkentette a székrekedés egyéb tüneteit [41,43]. A PEG izo-ozmotikus vagy hipozmotikus oldatai következetesen javították a székletürítések gyakoriságát a kezelés előtti gyakorisághoz képest (P < 0,001) [45]. A PEG jól tolerálható volt, és ritkán fordultak elő mellékhatásai (hasi görcsök, flatulencia, émelygés). A PEG klinikai vizsgálatai egyéb hashajtókkal összehasonlítva: A PEG hatásosabb a laktulóznál [31,32] a székletürítés gyakoriságának és a széklet állagának javítása tekintetében. A PEG-gel kezelt betegeknél kisebb az ún. „rescue medication” (azaz sürgősségi kiegészítő gyógyszer) alkalmazásának és a flatulenciának az aránya. Egy vizsgálat azt mutatta, hogy a PEG hatásosabb a tegazerodnál [46]. A PEG nagyfokú hatásossága révén a krónikus idiopatikus székrekedés kezelésének egyik alappillére. Rendelkezésre állnak bizonyítékok arra vonatkozóan, hogy a PEG-nek placebókkal vagy más hashajtókkal összehasonlítva jelentős előnyei vannak. Továbbá a retrospektív vizsgálatok azt mutatják, hogy a PEG hatásos marad akár két évnyi kezelés során is [46,47]. A PEG alkalmazását I. szintű bizonyíték, A fokozatú ajánlás támasztja alá. | [11] |
Egyesült Királyság [2019] HERPC: A székrekedés kezelésére vonatkozó irányelv a HERPC jóváhagyásával | A SZÉKREKEDÉS AJÁNLOTT KEZELÉSE FELNŐTTEKBEN: Másodvonal: OZMOTIKUS HATÁSÚ HASHAJTÓ: naponta 1–3 tasak makrogol, időben elosztva +/- STIMULÁNS hashajtó Besült széklet kezelése: Első vonalbeli (szájon át szedhető): 8 tasak makrogol naponta, időben elosztva | [12] |
Nemzetközi [2011] WGO: Nemzetközi Gasztroenterológiai Társaság székrekedésre vonatkozó nemzetközi irányelve — Globális kitekintés | A fokozatos megközelítés második lépése az ozmotikusan ható hashajtók hozzáadása. A legmagasabb szintű bizonyíték a polietilén-glikol alkalmazása mellett áll rendelkezésre, de megfelelő bizonyíték van a laktulózra is. | [13] |
USA [2013] AGA: Amerikai Gasztroenterológiai Társaság székrekedésre vonatkozó orvosi állásfoglalása | A rostfogyasztás fokozatos növelését javasoljuk: egyrészről a rostok ételek formájában való beépítést, másrészről táplálékkiegészítőként és/vagy kedvező árú ozmotikusan ható szerként való alkalmazását, mint pl. a magnézium-oxid vagy a polietilén-glikol. A széklet állagától függően a következő lépés az ozmotikusan ható szer stimuláló hashajtóval való kiegészítése lehet (pl. biszakodillal vagy glicerines végbélkúppal), amelyet lehetőség szerint 30 perccel az étkezés után kell alkalmazni a gyógyszer hatóanyagának gasztrokoloniás válasszal való szinergizálása érdekében. | [14] |
Dél-Korea [2015] Koreai Neurogasztroenterológiai és Motilitási Társaság: A krónikus funkcionális székrekedés diagnózisára és kezelésére vonatkozó irányelvek Koreában | 24. állásfoglalás: A polietilén-glikol javítja a széklet gyakoriságát és a széklet állagát krónikus székrekedésben szenvedő betegeknél. - Ajánlás fokozata: 1.; Bizonyíték szintje: A.
- Szakértők véleménye: teljesen egyetért (73,1%), többnyire egyetért (26,9%), részben egyetért (0%), többnyire nem ért egyet (0%), teljes egészében nem ért egyet (0%) és bizonytalan (0%).
25. állásfoglalás: Ajánlott a polietilén-glikol tartós alkalmazása, mert ritkán fordulnak elő súlyos nemkívánatos hatások. - Ajánlás fokozata: 1.; Bizonyíték szintje: A.
- Szakértők véleménye: teljesen egyetért (50,0%), többnyire egyetért (50,0%), részben egyetért (0%), többnyire nem ért egyet (0%), teljes egészében nem ért egyet (0%) és bizonytalan (0%).
| [15] |
Mexikó [2018] Mexikói Gasztroenterológiai Társaság. A krónikus székrekedésre vonatkozó mexikói konszenzus | 24. A polietilén-glikol a legszélesebb körben vizsgált hashajtó funkcionális székrekedésben, és igazolódott, hogy növeli a székletürítés gyakoriságát, valamint javítja a széklet állagát. A bizonyíték minősége és az ajánlás erőssége: A1 erős, a beavatkozás mellett szól (teljes egyetértésben: 86%; részleges egyetértésben: 14%). A polietilén-glikol (PEG 3350) egy szerves polimer, amelynek ozmotikus aktivitása az alkotó monomerek számával arányos. Metabolikusan inert, a vastagbél baktériumai nem metabolizálják vagy bontják le, továbbá kölcsönhatásba tud lépni egy oldatban lévő vízzel az ozmotikus nyomás növelése céljából. Több vizsgálat áll rendelkezésre, amelyek szerint a PEG hatékonyabb a placebónál, a laktulóznál és egyéb hashajtóknál a funkcionális székrekedés kezelésében.113-118 Egy friss metaanalízis,119 amelynek keretében 19 klinikai vizsgálatot értékeltek (9 csak a PEG-gel foglalkozott, 8 a PEG és elektrolitok alkalmazásával, 2 pedig a PEG és a PEG elektrolitokkal való alkalmazását hasonlította össze), megmutatta, hogy a PEG alkalmazása – elektrolitokkal és azok nélkül is – növelte a széklet heti gyakoriságát, és lazította a széklet állagát. A 2010-es Cochrane áttekintés szerint120 a PEG jobb a laktulóznál a székletürítés gyakoriságának növelésére, a széklet állagának javítására és az ún. „rescue hashajtókra”, azaz sürgősségi kiegészítő hashajtókra való szükséglet csökkentésére. Az NNT-értéket 3-ra becsülték (95% CI: 2–4), és a vizsgálatok nagy része kevesebb torzítást mutatott, valamint kevésbé volt heterogén, mint más gyógyszerek esetében. A jelentett mellékhatások nem voltak gyakoriak, és közülük a hasi fájdalom és a fejfájás voltak a leggyakoribbak. Bár a legtöbb vizsgálatnak a követési ideje kevesebb mint hat hónap volt, a PEG hatásossága nem látszott csökkenni ezután sem. Ajánlott adagja 17 gramm PEG, legalább 250 ml vízben feloldva. | [16] |
Latin-Amerika [2008] A krónikus székrekedésre vonatkozó latin-amerikai konszenzus | Ozmotikusan ható hashajtók A polietilén-glikol (PEG) hatásosságát és biztonságosságát jól felépített klinikai vizsgálatok során igazolták krónikus székrekedésben szenvedő betegekben (A fokozatú ajánlás). Nem állnak rendelkezésre az elmúlt 10 évből olyan vizsgálatok, amelyek a laktulózt értékelték volna a krónikus székrekedés kezelésére vonatkozóan, és az egyetlen friss bizonyíték azt mutatja, hogy kevésbé hatékony, mint a PEG. Annak tükrében, hogy a korábbi vizsgálatok is elfogadhatónak tekinthetők, a konszenzus nem utasította el az alkalmazásukat szükség esetén (C fokú ajánlás). Az ebbe a csoportba tartozó hatóanyagok nem felszívódó cukrokat (laktulóz), sótartalmú hatóanyagokat (magnézium-hidroxid) és a PEG-t foglalják magukban. A laktulózzal végzett klinikai vizsgálatok elavultak, és metodológiai szempontból korlátozottak; ezzel együtt azt mutatják, hogy a laktulóz hatásosabb a placebónál52–56 . Újabb vizsgálatokban összehasonlították a laktulózt a PEG-gel, és bár megállapítható, hogy ezek metodológiai szempontból közepes minőségű vizsgálatok voltak, a PEG-ről bebizonyosodott, hogy hatásosabb a laktulóznál, és kevesebb nemkívánatos hatást mutatott55, 56 (V. táblázat). Néhány jól felépített vizsgálatban igazolták, hogy a PEG mind rövidtávú, mind hosszútávú beavatkozás (6 hónap) esetén hatásos (VI. táblázat). Napi adagja 17–32 g, gyors hatáskezdettel (0,5–1 óra) rendelkezik, és a leggyakoribb mellékhatása a székletinkontinencia a hashajtó hatásnak köszönhetően57–59 . Egy vizsgálat még össze is hasonlította a PEG-t a laktulózzal, és igazolta, hogy napi 13–39 gramm PEG hatásosabb és jobban tolerálható volt krónikus székrekedés esetén.56 A magnézium-hidroxiddal nem végeztek vizsgálatot krónikus székrekedésre vonatkozóan. | [17] |
