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País:Portugal
Idioma:português

Macrogol – tratamento da obstipação com base nas diretrizes


EFSM: 2021;1:210205DOI: 10.52778/efsm.21.0205Data de publicação: 16.08.2021
Marion Eberlin e Tanja Schütt

Um aumento na frequência das evacuações e uma melhoria na consistência das fezes desempenham um papel decisivo no alívio da obstipação. Diretrizes internacionais e nacionais reconhecem o efeito positivo do macrogol relacionado com os dois parâmetros, com um elevado nível de evidência. É considerado bem tolerado e seguro. Algumas diretrizes recomendam os laxantes estimulantes bisacodil e picossulfato de sódio com o mesmo grau de recomendação.

A obstipação é um assunto de que ninguém gosta de falar. As pessoas afetadas por esse problema têm relutância em falar sobre o tema, porque os problemas intestinais de cada um não são para discutir em público… Os farmacêuticos e até mesmo os médicos têm, frequentes vezes, dificuldade em classificar adequadamente a obstipação como um problema de saúde importante, pelo que esta é, muitas vezes, considerada uma queixa de importância secundária sem estatuto de doença [1, 2]. Porém, a obstipação deve fazer soar o alarme, porque entre 3 e 27% da população global sofre de obstipação, que, na maior parte dos casos, é crónica e para a qual os doentes recebem, não raras vezes, uma ajuda inadequada [3].

As guidelines internacionais estão de acordo em que a terapêutica deve ser iniciada com medidas gerais (mais fibras, líquidos e exercício), de modo a compensar qualquer insuficiência. É interessante verificar, todavia, que, de uma maneira geral, não existe a indicação, por parte dos doentes, de que a presença de fibras na sua dieta, a ingestão de líquidos ou o exercício sejam insuficientes. Nestes casos, as guidelines abstêm-se de fazer recomendações e, depois de as medidas gerais terem provado ser inadequadas, o foco desvia-se para o tratamento sintomático com fármacos.

Contudo, as medidas gerais acima descritas são experimentadas antes da primeira consulta na farmácia ou no consultório do médico – muitas vezes de modo bastante excessivo – porque são frequentes vezes publicitadas na imprensa não-especializada. A falta de êxito ou os efeitos indesejáveis que ocorrem, como por exemplo flatulência, acabam por levar as pessoas a, finalmente, falarem deste assunto incómodo e tabu e procurarem a opinião de um especialista [4, 5].

De acordo com as guidelines internacionais, o laxante osmótico macrogol é um agente comprovado dos tratamentos de obstipação em todo o mundo (ver Quadro). O macrogol está classificado como bem tolerado e com bom perfil de segurança, o que explica a razão pela qual este fármaco é também recomendado e usado em grupos particularmente sensíveis, como crianças e mulheres grávidas ou em período de amamentação [1, 3, 6]. Frequentemente, as guidelines também aconselham os laxantes estimulantes bisacodilo ou picossulfato de sódio em pé de igualdade com o macrogol [1]. Inúmeros estudos têm confirmado a eficácia e a tolerabilidade do fármaco quando comparado com um placebo e outros tratamentos [7, 8, 9]. Em comparação, a lactulose ou as antraquinonas, como o sene, são consideradas moderadamente eficazes e moderadamente bem toleradas [3].

Conclusões:

Todas as guidelines internacionais estão de acordo: o macrogol proporciona um alívio eficaz e bem tolerado aos doentes com obstipação. Outra coisa que as farmácias e os consultórios médicos podem fazer quando aconselham os doentes é abordar frontalmente o tópico da obstipação e tratar das ansiedades e sentimentos de culpa dos doentes afetados. Os dados científicos mostram que, na grande maioria dos casos, o estilo de vida não é a razão do problema e os laxantes como o macrogol podem ser usados sem ficar de consciência pesada.

Quadro: Resumo do macrogol nas guidelines internacionais sobre o tratamento da obstipação [seleção]

Área de validade [ano de publicação]  

Editora/Título da guideline

Recomendações e instruções acerca do macrogol (PEG)  

Citações:

Nota: Todos os números de referência dentro das citações são aqueles usados na lista de referências na publicação original citada.

Referência

Europa [2020]  

ESNM: Guidelines da Sociedade Europeia de Neuro­gastro­enterologia e Motilidade sobre a obstipação funcional em adultos

Afirmação 41: Os laxantes salinos, especialmente o polietilenoglicol (PEG), são eficazes no tratamento dos sintomas de obstipação em doentes com obstipação crónica; Nível de evidência: Forte; Recomendação: Forte; Nível de concordância: 100%; Evidência atual e literatura: A evidência que suporta a utilidade dos laxantes salinos, especialmente o polietilenoglicol (PEG), é forte. Há vários ensaios de grande dimensão e elevada qualidade que suportam o facto de o PEG ser superior ao placebo na melhoria dos sintomas em doentes com obstipação crónica, com um NNT de 3 (IC de 95% 2‐4).8, 172-180. Além disso, uma análise da Revisão Cochrane também concluiu que o PEG é superior à lactulose em doentes com obstipação crónica, resultando em defecações mais frequentes, fezes mais moles e menos dores abdominais. O PEG também aumenta o número de movimentos intestinais completos espontâneos, melhora a consistência das fezes e reduz o esforço defecatório, sem afetar claramente a dor abdominal, em doentes com IBS‐C, sustentando também a sua utilidade no tratamento da obstipação. Os efeitos secundários mais frequentes com o PEG são diarreia e dores abdominais, mas nem todos os ensaios consideram que estes efeitos são mais frequentes em doentes tratados com PEG do que no grupo do placebo.[3]

Alemanha [2013]

DGNM / DGVS: Guideline S2k sobre Obstipação Crónica: Definição, fisiopato­logia, diagnó­stico e terapêu­tica

Afirmação 5-1; Tratamento medicamentoso convencional (“laxantes” convencionais) (Forte consenso)

Macrogol, picossulfato de sódio e bisacodilo devem ser usados como medicação de primeira linha. Não existe justificação para a limitação do seu período de uso. Podem também ser usados na gravidez.

Comentário: Macrogol, bisacodilo e picossulfato de sódio são eficazes e seguros na obstipação funcional e crónica e estão entre os agentes de primeira escolha. Isto também se aplica à gravidez. Na obstipação crónica, a dosagem e a frequência da ingestão são definidas pelas necessidades individuais. A escolha no que se refere à forma de apresentação (comprimidos revestidos por película, gotas, pó solúvel (por via oral)) e sabor, baseia-se na preferência do doente. A eficácia e segurança de macrogol (=PEG=polietilenoglicol 3350 ou 4000) na obstipação crónica têm sido demonstradas em inúmeros estudos. Uma meta-análise [79] concluiu que, em termos de frequência das defecações e consistência das fezes, alívio da dor abdominal e necessidade de ingestão de laxantes, o PEG é superior à lactulose (melhor eficácia com menos efeitos secundários). Num estudo comparativo, o macrogol foi mais eficaz do que tegaserod, agonista parcial dos recetores 5-HT4 [80]. Embora tenham sido excluídas mulheres grávidas dos estudos controlados, não existem reservas acerca do uso durante a gravidez [81]. O PEG passa apenas por uma absorção mínima e é excretado inalterado na urina [82]. É desnecessária a adição de eletrólitos quando o PEG é usado como laxante; isto apenas é necessário no caso de lavagem intestinal ou no tratamento de coprostase. As preparações sem eletrólitos têm sabor mais agradável [83].

[1]

França [2018]

FNSC: Guidelines sobre prática clínica da Sociedade Nacional Francesa de Coloprocto­logia no tratamen­to da obstipação crónica

Laxantes de primeira linha

Os laxantes osmóticos e de volume continuam a ser o meio laxante de primeira linha para o tratamento de obstipação crónica, nomeadamente durante a gravidez (recomendação de especialistas). Os laxantes osmóticos são recomendados como tratamento de primeira linha para a obstipação, com base da sua eficácia e boa tolerância face às normas dietéticas ou como complemento das mesmas (Nível II, Grau B). São mais eficazes do que um placebo, com um aumento de 2–3 defecações por semana e um êxito duas vezes maior (≥3 defecações/semana) (Nível I, Grau A). Entre os laxantes osmóticos, o polietilenoglicol é mais eficaz do que a lactulose na melhoria da frequência das defecações e da consistência das fezes, bem como no que se refere à dor abdominal (Nível I, Grau A) [15–20]. Os laxantes de volume podem ser solúveis (psílio, ispaghula, etc.) ou fibras não-solúveis (farelo de trigo). Estes são polissacarídeos orgânicos que retêm a água no lúmen intestinal. Devem ser ingeridos com quantidades suficientes de água [13,21,22]. São também uma opção laxante de primeira linha (Nível II, Grau B). Além disso, podem melhorar a frequência e consistência das fezes, bem como os sintomas de disquesia. Os seus principais efeitos secundários são meteorismo e flatulência. Os laxantes de volume estão contraindicados em casos de estenose intestinal, impactação fecal ou colite inflamatória.

[10]

Itália [2012]

AIGO / SICCR: Declaração de consenso de AIGO / SICCR acerca do diagnós­tico e tratamento de obstipação crónica e defecação obstruída (parte II: tratamen­to)  

Tratamento médico na obstipação crónica 🡪 Polietilenoglicol: nível de evidência I; grau de recomendação: A  

Ensaio de PEG controlado por placebo: O PEG é um polímero orgânico que não é degradado pela flora intestinal. A eficácia do PEG tem sido documentada em inúmeros ensaios [40-44]. O PEG aumentou a frequência das defecações (P < 0,01) ao mesmo tempo que melhorou a consistência das fezes [40,41,43] e reduziu outros sintomas de obstipação [41,43]. Soluções iso-osmóticas ou hipo-osmóticas de PEG melhoraram de forma consistente a frequência dos movimentos intestinais em comparação com a frequência antes do tratamento (P < 0,001) [45]. O PEG foi bem tolerado e os efeitos secundários (cólicas abdominais, flatulência, náuseas) foram raros.

Ensaios de PEG versus outros laxantes: O PEG é mais eficaz do que a lactulose [31,32] no aumento da frequência das defecações e na melhoria da consistência das fezes. Em doentes tratados com PEG, houve também taxas inferiores de uso de medicação de alívio e flatulência. Um ensaio mostrou que o PEG foi mais eficaz do que o tegaserod [46]. O PEG é um pilar no tratamento da obstipação idiopática crónica devido à sua elevada eficácia. Existem evidências de que o PEG tem benefícios significativos em comparação com placebos e outros laxantes. Além disso, estudos retrospetivos mostram que o PEG permanece eficaz por um período de até dois anos de tratamento [46,47]. O uso de PEG é apoiado por evidência de Nível I, recomendação de Grau A.

[11]

Reino Unido [2019]

HERPC: Guideline sobre a Gestão da Obstipação aprovada pelo HERPC

TRATAMENTO RECOMENDADO DA OBSTIPAÇÃO EM ADULTOS: Segunda linha: LAXANTE OSMÓTICO: Macrogol – 1 a 3 saquetas por dia em doses divididas +/- Laxante ESTIMULANTE

Tratamento da impactação fecal: Primeira linha (por via oral): Macrogol – 8 saquetas por dia em doses divididas.  

[12]

Global [2011]

WGO: Guideline Global da Organização Mundial de Gastro­enterologia Obstipação — Uma Perspetiva Global

O Segundo passo na abordagem gradual é adicionar laxantes osmóticos. A melhor evidência é relativa ao uso de polietilenoglicol, mas existem também boas evidências no que se refere à lactulose. [13]

EUA [2013]

AGA: Associação Médica Americana de Gastro­enterologia Declaração de Posição sobre a Obstipação

Sugerimos um aumento gradual na ingestão de fibras, quer sob a forma de alimentos incluídos na dieta quer como suplementos e/ou agente osmótico pouco dispendioso, como leite de magnésia ou polietilenoglicol. Dependendo da consistência das fezes, o próximo passo pode ser suplementar o agente osmótico com um laxante estimulante (por exemplo, supositórios de bisacodilo ou glicerina), que é administrado, de preferência, 30 minutos após uma refeição para efetuar a sinergia do agente farmacológico com o reflexo gastrocólico.[14]

Coreia do Sul [2015]

Sociedade Coreana de Neuro­gastro­enterologia e Motilidade: Guidelines relativas ao Diagnóstico e Tratamento de Obstipação Funcional Crónica na Coreia

24. Afirmação: O polietilenoglicol melhora a frequência das defecações e a consistência das fezes em doentes com obstipação crónica.

  • Grau de recomendação: 1.; Nível de evidência: A.
  • Opiniões de especialistas: concordam completamente (73,1%), concordam na maior parte (26,9%), concordam parcialmente (0%), discordam na maior parte (0%), discordam completamente (0%), não têm a certeza (0%).

 

25. Afirmação: A administração de longo prazo de polietilenoglicol é recomendada, porque as reações adversas graves são raras.

  • Grau de recomendação: 1.; Nível de evidencia: A.
  • Opiniões de especialistas: concordam completamente (50,0%), concordam na maior parte (50,0%), concordam parcialmente (0%), discordam na maior parte (0%), discordam completamente (0%), não têm a certeza (0%).
[15]

México [2018]

Associação Mexicana de Gastro­entero­logia.            Consenso Mexicano sobre obstipação crónica

24. O polietilenoglicol é o laxante mais amplamente estudado em obstipação funcional, tendo sido demonstrado que aumenta a frequência das defecações e melhora a consistência das fezes.

Qualidade da evidência e força da recomendação: A1 forte, a favor da intervenção (completamente de acordo: 86%; parcialmente de acordo: 14%).

O polietilenoglicol é um polímero orgânico cuja atividade osmótica é proporcional ao número de monómeros que o formam. É metabolicamente inerte, não metabolizado nem degradado por bactérias colónicas e interage com a água numa solução para aumentar a pressão osmótica. Existem inúmeros estudos que evidenciam a eficácia do PEG sobre o placebo, a lactulose e outros laxantes no tratamento de obstipação funcional.113-118 Numa meta-análise recente,119 foram avaliados 19 estudos (9 apenas com PEG, 8 com PEG mais eletrólitos e 2 que compararam PEG versus PEG mais eletrólitos), evidenciando que a administração de PEG (com e sem eletrólitos) aumentou o número de movimentos intestinais por semana e amoleceu a consistência das fezes. De acordo com a Revisão Cochrane de 2010, PEG120 é superior à lactulose no aumento da frequência da defecação, amolecimento da consistência das fezes e redução da necessidade de medicação de alívio. O NNT estimado é de 3 (IC de 95%: 2-4) e a maioria dos estudos tiveram menos viés e heterogeneidade do que os estudos envolvendo outros fármacos. Os efeitos secundários notificados foram pouco frequentes e os mais comuns foram dores abdominais e cefaleias. Embora a maior parte dos estudos tenham tido um seguimento inferior a 6 meses, a eficácia do PEG não pareceu diminuir após esse período de tempo. A dose aconselhada é de 17 g de PEG diluído em, pelo menos, 250 ml de água.

[16]

América Latina [2008]

Consenso Latino-Americano sobre Obstipação Crónica

Laxantes osmóticos

O polietilenoglicol (PEG) tem evidenciado eficácia e segurança em estudos bem delineados em doentes com obstipação crónica (recomendação de grau A).

Não existem estudos que avaliem a lactulose na gestão da obstipação crónica no decurso dos últimos 10 anos e a única evidência recente sugere que é menos eficaz que o PEG. Porém, dado que os estudos anteriores foram considerados aceitáveis, o Consenso não desaprova o seu uso quando for necessário (recomendação de grau C). Os agentes neste grupo incluem açúcares não-absorvíveis (lactulose), agentes salinos (hidróxido de magnésio) e PEG. Os estudos clínicos da lactulose são antigos e têm limitações metodológicas; todavia, sugerem que é mais eficaz do que o placebo52–56 . Estudos recentes compararam a lactulose com o PEG e, embora se possa dizer que têm uma qualidade metodológica intermédia, o PEG provou ser mais eficaz do que a lactulose e apresentou menos efeitos adversos55,56 (Quadro V). Alguns estudos bem delineados demonstraram que o PEG é eficaz tanto em intervenções de curto prazo como de longo prazo (6 meses) (Quadro VI). A dose é de 17-32 g/dia, com um rápido período de início da ação (0,5-1 h) e o efeito secundário mais frequente é incontinência fecal devido à sua potência laxativa57–59 . Um estudo comparou o PEG com a lactulose e demonstrou que o PEG em doses de 13-39 g/dia foi mais eficaz e mais bem tolerado na obstipação crónica56. Por último, não foram efetuados estudos clínicos com hidróxido de magnésio na obstipação crónica.

[17]

Bibliografia 

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  17. Consenso Latinoamericano de Estreñimiento Crónico Gastroenterol Hepatol. 2008; 31 (2): 59-74 doi: 10.1157 / 13116072 , https://www.elsevier.es/es-revista-gastroenterologia-hepatologia-14-articulo-consenso-latinoamericano-estrenimiento-cronico-S0210570508712664 translated into English with Google Translate (accessed 5.11.2020)

Conflito de interesses: M. Eberlin e T. Schütt são funcionários da Sanofi. 

Divulgação: Texto e publicação médica financiados por Sanofi Aventis Deutschland GmbH.

Empresa/Correspondência: Marion Eberlin, PhD, Consumer Healthcare Medical Affairs, Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, Industriepark Hoechst, 65026 Frankfurt am Main, Germany e Tanja Schütt, PhD, Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, Frankfurt am Main, Germany
Data de entrega: 20.11.2020Data de aprovação: 24.12.2020Data de publicação: 16.08.2021
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